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8月21日，一位接近國(guó)務(wù)院醫(yī)改小組的權(quán)威消息人士透露，《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱“《意見(jiàn)》”）已于日前多部委會(huì)簽完畢，如無(wú)意外將于本月底前由國(guó)務(wù)院辦公廳正式發(fā)布。

事實(shí)上，7月19日國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第11次會(huì)議上就審議了《指導(dǎo)意見(jiàn)》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)?！?/p>

前述人士透露，即將發(fā)布的《意見(jiàn)》中首次明確規(guī)定，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可以利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買大病保險(xiǎn)，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，給予更大范圍和更高比例的報(bào)銷。

“我們也希望越快推出來(lái)越好?！币晃槐１O(jiān)會(huì)壽險(xiǎn)部人士說(shuō)，指導(dǎo)意見(jiàn)正式發(fā)布后，保監(jiān)會(huì)也將會(huì)針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入、退出等方面出臺(tái)相應(yīng)的配套細(xì)則。

分段制定支付比例

前述接近醫(yī)改小組人士說(shuō)，此次大病保險(xiǎn)的主要對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，保障范圍上將與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合相銜接，即大病保險(xiǎn)主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償后需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

根據(jù)《意見(jiàn)》，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)際支付比例將不低于50%，并將按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，即醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。

前述保監(jiān)會(huì)壽險(xiǎn)部人士表示，“具體的劃分方法和支付比例，則視各地的財(cái)政、人均可支配收入水平等情況而定。”

對(duì)于大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源，《意見(jiàn)》中首次明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險(xiǎn)資金。

按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金當(dāng)年收支平衡的原則，基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年度籌資時(shí)解決資金來(lái)源，逐步完善籌資機(jī)制。

與新農(nóng)合的代辦模式相似，此次開(kāi)展城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)依然遵循“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作”的原則。即由政府負(fù)責(zé)基本政策的制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理并監(jiān)管指導(dǎo)，同時(shí)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，服務(wù)水平和質(zhì)量。

此外，《意見(jiàn)》還明確了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦方式為，向商業(yè)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)。

“由地方政府衛(wèi)生、人力資源與社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革等部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例等基本政策要求，通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)?！?前述接近醫(yī)改小組的人士稱。

根據(jù)《意見(jiàn)》，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后將以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，并自行承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入將免收營(yíng)業(yè)稅。合作期限原則上不低于3年。

對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，保監(jiān)會(huì)人士透露，需滿足符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資格，并在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，能實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等條件。

“文件出臺(tái)后，我們還將針對(duì)保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入門(mén)檻等方面做一些細(xì)化工作。”該人士強(qiáng)調(diào)，“我們不希望保險(xiǎn)公司抱著試一試的心態(tài)，而是當(dāng)做一項(xiàng)戰(zhàn)略性的業(yè)務(wù)來(lái)做?！?/p>

太倉(cāng)樣本：80%報(bào)銷比例

關(guān)于大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)早已在一些省份開(kāi)展，也產(chǎn)生了湛江、江陰和太倉(cāng)等模式。

以“太倉(cāng)模式”為例，太倉(cāng)市人社局運(yùn)用社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金，通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在享受基本醫(yī)?；A(chǔ)上發(fā)生的大額住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次補(bǔ)償。

2011年7月，人保健康險(xiǎn)公司通過(guò)公開(kāi)投標(biāo)獲得太倉(cāng)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。太倉(cāng)市醫(yī)保中心按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康一次性繳納購(gòu)買大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的資金來(lái)源則為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余，基金不足時(shí)由財(cái)政承擔(dān)。

太倉(cāng)市人社局局長(zhǎng)陸俊說(shuō)，2011年全年用于支付保費(fèi)的資金約為上年醫(yī)?；鸾Y(jié)余的3%左右，“僅用基金的利息收入即可實(shí)現(xiàn)支付?！?/p>

在太倉(cāng)，大病保險(xiǎn)報(bào)銷為分級(jí)累進(jìn)補(bǔ)償?shù)姆绞?。即參保群眾醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷后，由大病保險(xiǎn)按53%-82%的比例分段報(bào)銷，費(fèi)用越高、報(bào)銷比例越高，上不封頂。

陸俊表示，“運(yùn)行一年來(lái)，實(shí)際報(bào)銷比例明顯提高，全年住院治療總費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的有207人，實(shí)際報(bào)銷比例普遍達(dá)到80%以上?！?/p>

太倉(cāng)人社局統(tǒng)計(jì)，2011年太倉(cāng)全市參保人員超過(guò)53萬(wàn)人，職工與城鄉(xiāng)居民大病患者實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到81%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個(gè)百分點(diǎn)。

太倉(cāng)模式下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)秉持“保本微利”的原則。按人保健康與太倉(cāng)醫(yī)保中心的項(xiàng)目合同約定，人保健康承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目盈虧比例在4.5%以內(nèi)為保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)，超過(guò)4.5%以外的虧損或盈利則由雙方共同承擔(dān)或分享。

2011年，人保健康太倉(cāng)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目錄得保費(fèi)收入2037.2萬(wàn)元，扣除賠款支出與各項(xiàng)成本支出后，項(xiàng)目結(jié)余率約5%。