8月21日，記者獲悉，煙臺市醫(yī)療保險部門就“城居醫(yī)保轉職工醫(yī)保”出臺新規(guī)：今后，在參加職工醫(yī)療保險之前，連續(xù)不間斷繳納居民 醫(yī)保滿12個月以上的，可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇；連續(xù)不間斷繳費不足12個月的，按規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇，由此，實現(xiàn)了參保居民轉成參 保職工的無縫銜接。
財政補助標準大幅度提高
根據政策規(guī)定，新參保職工繳費不滿半年的不能報銷，滿半年不滿一年的按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的50%.有少部分已參加居民醫(yī)療保險的成年居民或中專、高校大學生，在參加工作以后，半年之內生病住院根據政策規(guī)定不能享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇。
據市醫(yī)療保險經辦機構工作人員解釋，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險自啟動實施以來，財政補助標準實現(xiàn)了大幅度提高。其中，對未成年居民的財政補助標準由60元提高至目前的240元；對成年居民的補助標準由80元提高至240元。
另外，在財政補助標準提高的同時，進一步減輕了參保居民的負擔。其中，成年居民的繳費標準由280元調整為200元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資規(guī)模增強了，保障水平也進一步提高，基金的最高支付限額也由最初的3萬元調整至目前的14萬元。
跨年度醫(yī)療按高待遇享受
此外，今年市級統(tǒng)籌后，縣級醫(yī)院的報銷比例提高了10%.據了解，市級統(tǒng)籌后城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險待遇主要由六部分構成：一是住院醫(yī)療保險待遇；二是 十六類統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險待遇；三是七類統(tǒng)籌慢性病醫(yī)療保險待遇；四是未成年居民的意外傷害門診醫(yī)療保險待遇；五是住院分娩定額補助醫(yī)療保險待遇；六是新生 兒的“落地參保”醫(yī)療保險待遇。
近日，市直一家定點醫(yī)院在為參保居民結算前期一筆跨年度（即2011年年底住院，2012年出院）的住院醫(yī)療費用時，發(fā)現(xiàn)報銷比例與住院時間不符。 對此，市醫(yī)療保險經辦機構工作人員介紹，市級統(tǒng)籌以后，為進一步減輕參保居民的負擔，讓惠予民，對于跨年度發(fā)生的住院和未成年居民意外傷害門診醫(yī)療費用， 按連續(xù)治療結束時醫(yī)療年度的相關規(guī)定結算報銷。根據上述政策，參保居民跨2012年1月1日發(fā)生的住院醫(yī)療費用應該按高待遇享受。
門診就醫(yī)最高可報90%
目前，參保居民的門診醫(yī)療待遇主要有十六類統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險待遇；七類統(tǒng)籌慢性病醫(yī)療保險待遇；未成年居民的意外傷害門診醫(yī)療保險待遇；大學生的普 通門診醫(yī)療待遇。市級統(tǒng)籌后，統(tǒng)籌大病門診的報銷比例由50%調整為60%；未成年居民意外傷害門診的起付線由100元調整為60元，報銷比例由80%調 整為90%，最高支付限額為3000元。其中，七類統(tǒng)籌慢性病醫(yī)療保險待遇，住院分娩定額補助醫(yī)療保險待遇和新生兒“落地參?！钡尼t(yī)療保險待遇實現(xiàn)了“從 無到有”。統(tǒng)籌慢性病報銷比例為50%；住院分娩定額補助醫(yī)療保險待遇為800元。據悉，目前市轄區(qū)參保居民可以聯(lián)網結算的門診定點醫(yī)療機構近70家，參 保居民在上述定點醫(yī)療機構發(fā)生的統(tǒng)籌大病和慢性病醫(yī)療費用可直接聯(lián)網結算，患者只需負擔個人承擔的部分，實現(xiàn)了一次跑腿即可報銷的業(yè)務結算模式。
未成年居民發(fā)生的意外傷害門診就醫(yī)時，應持本人《醫(yī)療保險證》就近到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，需急診搶救的不受“定點”限制，可就近就醫(yī)。未成年居民意外 傷害的需本人或監(jiān)護人填寫《煙臺市____區(qū)（縣、市）參保未成年居民意外傷害門診就醫(yī)情況說明表》（以下簡稱《意外傷害情況說明表》），經醫(yī)療保險經辦 機構調查取證后，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的，給予報銷。未成年居民發(fā)生的意外傷害門診醫(yī)療費用先全額墊付，再到醫(yī)療保險經辦機構結算報銷；或由居住地或戶口 所在地的門診定點醫(yī)療機構代為結算。在校學生也可由學校負責統(tǒng)一到醫(yī)療保險經辦機構結算報銷。
統(tǒng)籌大病共16種
目前共有16種統(tǒng)籌大病和7種統(tǒng)籌慢性病門診。
16種統(tǒng)籌大病包括：1.白血病2.慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）3.腦出血后遺癥4.顱內腫瘤（良性）5.椎管內腫瘤（良性）6.全身各系統(tǒng)惡性腫 瘤7.重度燒傷8.肝硬化失代償期9.慢性肺源性心臟?。ǚ巍⑿墓δ苁Т鷥斊冢?0.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）11.糖尿病合并并發(fā)癥12.腦梗塞 后遺癥13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡14.再生障礙性貧血15.股骨頭壞死（行減壓植骨手術后，行髖關節(jié)置換術前）16.精神障礙（精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、 躁狂發(fā)作、雙相障礙、抑郁發(fā)作、強迫癥）。
7種統(tǒng)籌慢性病門診包括：1、糖尿??；2、慢性心力衰竭（心功能Ⅱ級）；3、類風濕關節(jié)炎；4、重癥肌無力；5、系統(tǒng)性硬化??；6、原發(fā)性血小板增多癥；7、血友病。除血友病門診年最高支付限額為2000元外，其余六個單病種門診年最高支付限額均為1000元。
門診費用如何報銷？
門診費用報銷的執(zhí)行時間及報銷流程是什么？
記者在采訪中了解到，凡認定為門診統(tǒng)籌病種的患者，由個人到當?shù)厣鐣t(yī)療保險經辦機構領取《煙臺市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險專用病歷手冊》。門診醫(yī)療費報銷時， 以批復統(tǒng)籌病種的執(zhí)行時間為準?；颊咴陂T診定點醫(yī)療機構診療、購藥時，按照《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用報銷單》結清自付的部分，剩余部分由門診定點醫(yī)療 機構墊付，在規(guī)定日期與當?shù)厣鐣t(yī)療保險經辦機構結算。
